Droits d’inscription 2009 :

• Membre du Collège : gratuit (Cotisation 2009-2010 à jour)

Cotisaton à adresser à JP.COM.B qui transmettra au Collège

• Non Membre : 100 €   

• Médecin retraité : 40 € 

• CCA, Interne, Etudiant : gratuit sur justificatif

Bulletin d’inscription :

Mme ❑ Mr ❑

Nom :___________________________________________

Prénom :________________________________________

Adresse :________________________________________

Ville :___________________________________________

Code postal :_____________________________________

Spécialité :______________________________________

Etablissement :__________________________________

Tél :____________________________________________

Portable :________________________________________

E-Mail :_________________________________________

Règlement :

❏ Paiement par chèque (à l’ordre du Collège Gynécologie Rhône Alpes)

❏ CB (carte visa exclusivement)

N° :_____________________________________

Date de validité : ______________

Cryptogramme :________________

(les 3 derniers chiffres au dos de votre carte)

Signature :